Die Krankenkasse muss auch einen Magenbypass zahlen, Sozialgericht Darmstadt S 8 KR 358/13
Zum Fall:
Der 35 jährige Patient beantragte 2012 bei der AOK Hessen die Übernahme der Kosten für eine Magenbypass-Operation. Eine Verordnung einer Krankenhausbehandlung und ein Arztbrief lagen vor.
Der Patient wog bei Stellung des Antrages 129,2 kg bei einer Körpergröße von 178 cm und somit einem Bodymaßindex von 40,77 kg pro qm.
Neben hohen Cholesterinwerten, einem Schlafapnoe-Syndrom, Refluxerkrankung als Nebenerkrankungen lag auch ein Diabetes mellitus Typ II bei ausgeprägter peripherer Insulinresistenz vor.
Die beantragte Kostenübernahme wurde seitens der Krankenkasse mit der Begründung abgelehnt, dass noch nicht alle konservative Behandlungen einer Adipositas zur Anwendung kamen. Dies stellte der Medizinische Dienst der Krankenkasse fest.
Der Kläger erhob Widerspruch mit der Begründung der S3 Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft, dass eine chirurgische Lösung anzuwenden sei, wenn man mit konservativen Behandlungsmethoden langfristig keinen Erfolg einer Abnahme erzielen kann. Auch sei mit einer raschen Besserung des Diabetes mellitus Typ II bei einer chirurgischen Lösung zu rechnen.
Der Eingriff wurde durchgeführt bei einem Gewicht von 119 kg, bei einer Körpergröße von 178 cm und somit einem Bodymaßindex von 37,56 kg pro qm.
Nach dem Eingriff wurde der Widerspruchsbescheid mit folgender Begründung zurückgewiesen:
Laut der sozialmedizinischen Untersuchung waren die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff nicht gegeben, da der Patient in der Zwischenzeit fast 10 kg abgenommen habe – dies sprach für die weiteren Behandlungsmethoden konservativer Art.
Ebenso war die tiefenpsychologische Gruppentherapie noch nicht abgeschlossen.
Der Patient erhob Klage gegenüber der AOK Hessen zur Übernahme der Behandlungskosten in Höhe von circa 10.500 Euro.
Die Klage wurde für zulässig und begründet erklärt. Die angefochtenen Bescheide wurden als rechtswidrig zurückgewiesen und verletzten den Kläger in seinen Rechten.
Die Operationskosten in Höhe von 10 500 Euro mussten von der Krankenkasse übernommen werden.
Aber: Ob eine adipositachirurgische Maßnahme tatsächlich stets die beste Lösung ist und ob von einer Krankenkasse die Kosten übernommen werden, muss jeweils im Einzelfall geprüft werden.
Es grüßt Sie herzlich
Ihr RA Michael Graf
ANWALTGRAF, Freiburg
| Hinweis: Bei dem hier vorgestellten Fall handelt es sich u.U. um einen realen Fall, ggf. sogar aus unserer Kanzlei. Es werden bei solchen dann aber die Namen aller Beteiligten, sowie die Datumsangaben, die Zahlen und die sonstigen genannten Beträge abgeändert und/oder abgekürzt, um den Fall dadurch zu anonymisieren. |